Avantage à 15 ans du rituximab précoce pour le lymphome folliculaire asymptomatique

Les études portant sur les lymphomes de bas grade asymptomatiques, à un stade avancé, à faible charge tumorale n’ont montré aucune réduction de la survie globale lorsque le traitement était reporté jusqu’à la progression symptomatique. L’attente vigilante est donc une norme de soins acceptée, permettant à de nombreux patients de différer le traitement. Le suivi à 15 ans d’une étude de phase 3 changera-t-elle la donne ?

Dans une étude randomisée de phase 3, les auteurs ont comparé une monothérapie précoce par rituximab, soit en induction seule, soit en induction suivie d’entretien, avec une attente vigilante jusqu’à ce qu’un traitement soit nécessaire pour des patients atteints d’un lymphome folliculaire asymptomatique à faible charge tumorale. Après des premiers résultats à 4 ans de suivi, ayant démontré que le rituximab retardait le délai d’instauration d’un nouveau traitement (time to initiation new treatment ou TTNT) par rapport à l’attente vigilante, l’étude a été prolongée pour évaluer le TTNT avec un suivi plus long.

Suivi à 15 ans de 455 patients

Les patients éligibles (n = 455) étaient âgés de plus de 18 ans, porteurs d’un lymphome folliculaire de grade 1-3a, de stade II-IV, non traité auparavant, sans symptômes B, avec des LDH normales, sans masse > 7 cm, au maximum 3 sites ganglionnaires, aucun épanchement, aucune compression d’organe, une rate <16 cm, moins de 5 × 10⁹ cellules tumorales circulantes.

Les patients ont été randomisés entre observation attentive jusqu’à nécessité de traitement (groupe « attente vigilante », n = 183), induction par rituximab seul (groupe « induction rituximab », n = 82) et induction par rituximab suivie d’un traitement d’entretien (groupe « entretien rituximab », n = 190). L’induction rituximab comprenait du rituximab IV hebdomadaire x 4 doses de 375 mg/m². L’entretien rituximab était donné toutes les 8 semaines pour 12 doses. Les caractéristiques des patients étaient bien équilibrées entre les 3 groupes.

Une initiation de traitement très retardée dans le groupe « entretien rituximab »

Le TTNT médian était de 5,6 ans dans le groupe attente vigilante, de 14,8 ans dans le groupe induction rituximab et non atteint dans le groupe entretien rituximab.

Des données de suivi à long terme ont été obtenues pour 87 % des patients en vie à la fin de l’étude. Le suivi médian était de 14,7 ans.

À 15 ans, 65 % des patients du groupe entretien rituximab n’avaient pas commencé de nouveau traitement, contre 48 % dans le groupe induction rituximab et 34 % dans le groupe attente vigilante. Pour les patients du groupe attente vigilante, 48 % ont commencé un nouveau traitement dans les 5 ans suivant la randomisation.

Sur les 203 patients qui ont commencé un premier nouveau traitement, 175 (86 %) ont commencé un nouveau traitement systémique et 28 (14 %) ont reçu une radiothérapie.

Pas de différence pour l’instauration d’un 2ème nouveau traitement

Un deuxième nouveau traitement a été instauré chez 32 (18 %) patients du groupe attente vigilante, 12 (15 %) du groupe induction rituximab et 20 (11 %) du groupe entretien rituximab. À 15 ans, 86 % des patients du groupe entretien rituximab, 85 % du groupe induction rituximab et 79 % du groupe attente vigilante n’avaient pas commencé un deuxième nouveau traitement.

Pas de différence de survie, de transformation, rares effets indésirables

La survie globale à 15 ans était de 73 % pour le groupe entretien rituximab, de 66 % pour le groupe induction rituximab et de 68 % pour le groupe attente vigilante, sans différence significative.

Il n’y avait aucune différence dans le risque de transformation en lymphome de haut grade entre les groupes de l’essai. Les taux à 15 ans étaient de 17 % dans le groupe entretien rituximab, 15 % dans le groupe induction rituximab et 20 % dans le groupe attente vigilante.

Des effets indésirables graves (grade ≥ 3) liés au rituximab étaient peu fréquents (5 infections dans le groupe entretien rituximab, 3 allergies et 4 épisodes de neutropénie). Une deuxième néoplasie primitive est survenue chez 90 (20 %) des 455 patients randomisés, sans différence significative entre les groupes.

Le rituximab précoce pourrait éviter la chimiothérapie à de nombreux patients

Avec un suivi médian de 14,7 ans, ces données montrent des améliorations du TTNT chez les patients atteints d’un lymphome folliculaire asymptomatique à faible charge tumorale à un stade avancé qui ont reçu une monothérapie précoce au rituximab. Près des 2/3 des patients ayant reçu du rituximab en entretien n’avaient pas commencé de nouveau traitement à 15 ans, contre seulement 1/3 des patients en attente vigilante. L’âge médian au moment du diagnostic de lymphome folliculaire étant supérieur à 65 ans, ces données suggèrent que le rituximab précoce en monothérapie pourrait augmenter la proportion de patients qui n’auront jamais besoin de chimiothérapie.

Bien que ces résultats aient montré une nette amélioration du TTNT dans les groupes avec rituximab par rapport au groupe attente vigilante, il n’y a pas eu d’amélioration significative chez les patients qui ont reçu un traitement d’entretien par rapport à ceux qui ont reçu une induction seule. Il n’est donc pas possible de conclure que l’entretien par rituximab présente un avantage supplémentaire dans ce contexte.

Au total ces données démontrent que la monothérapie précoce par rituximab augmente considérablement la proportion de patients atteints d’un lymphome folliculaire asymptomatique à faible charge tumorale à un stade avancé qui ne nécessitent pas de nouveau traitement sur 15 ans, sans impact négatif sur le 2ème nouveau traitement, et sans effet sur l’incidence de transformation en lymphome de haut grade ou la survie globale. Une monothérapie précoce par rituximab pourrait donc être considérée comme une option de traitement standard pour ces patients.

Source : https://www.jim.fr/